抗生素是急诊内科常用的药物, 随着临床抗生素的不合理运用、乱用等情况层出不穷, 导致很多类型的耐药菌株发生, 增加了医源性疾病的高发。急诊内科感染症常见于呼吸道感染与感染性腹泻等病理类型, 临床以抗生素的独自或联合治疗为主。本文总述了抗生素在急诊内科感染症中的应用, 为临床抗生素合理应用提供参阅。
关键词：抗生素; 急诊内科; 感染; 应用;
急诊内科感染症并不是某种单一疾病, 是指一组综合征, 包含了多种疾病, 常见如急性咽炎、气道感染、肺部感染、感染性腹泻等, 可发生于各个年龄段, 因此在防治方面难度较大。抗生素是目前急诊医学中的主要药物[1], 其应用范围较广, 在整个医院药费中占比偏高, 近年来临床应用显示, 抗生素不合理或滥用频发, 引起的多重耐药菌株产生或二重感染等情况, 增加了患者痛苦, 增加了医源性疾病的发生风险。本文主要对抗生素在各种急诊内科感染症中的应用现状予以总结, 为临床用药提供参考, 报告如下。
1 抗生素在呼吸道感染中的应用
1.1 急性咽炎
急性咽炎是指咽部黏膜、黏膜下组织急性炎症, 常常累及淋巴组织, 或波及整个咽部 (包括鼻咽、口咽、喉咽) 。本病的发生与人体全身抵抗力降低、鼻部疾病、扁桃体炎症、生活环境存在刺激性物质、上呼吸道感染、全身慢性疾病等有关。为了预防并发症情况, 应在其治疗前做好咽炎致病菌感染的鉴别, 并以此给予相应的抗生素治疗, 以A组β溶血性链球菌咽炎为例, 患者入院检查体温超过38.3℃, 咽部与扁桃腺出现分泌物, 颈部淋巴结痛性肿大, 未见咳嗽时, 可考虑A组β溶血性链球菌感染可能性。临床推荐青霉素单用, 依据患者具体情况调整用量与用法, 疗程建议为10 d左右。若对青霉素存在过敏者, 可采用红霉素口服或阿奇霉素口服治疗。此外, 采用倍他米松、地塞米松等药物有助于提升临床疗效, 缩短咽炎的病程, 并且激素与抗生素的联用可降低菌血症的控制难度, 但对于激素的使用必须明确患者有无禁忌证, 如是否存在HIV感染、鹅口疮、溃疡性咽炎[2]。
1.2 气道感染
1.2.1 急性气管炎
急性气管炎是一种常见的气道感染疾病, 主要由生物、化学刺激、物理、过敏等因素所致的急性气管-支气管黏膜炎症疾病。绝大多数急性气管炎的发生由病毒感染所致, 其中成人以流感病毒、腺病毒等引起, 儿童则以呼吸道合胞病毒或副流感病毒多见, 以散发、无流行倾向为主要体征, 患者临床症状主要表现为咳嗽、咳痰、发热, 通过查体、肺部X线可见肺部无炎症表现, 因此绝大多数患者无需抗生素治疗, 仅需采取对症处理即可[3]。特别是治疗前未展开致病菌检测、滥用抗生素等导致细菌耐药情况加重, 增加了感染耐药性细菌危险性。此外, 若患者存在严重原发病无法承受其他轻微细菌感染, 如充血性心衰, 或临床症状超过10 d以上, 则应摒弃“不用抗生素”的治疗原则, 在治疗前做好病原菌检查, 而后展开针对性抗生素用药。
1.2.2 慢性气管炎
慢性气管炎的发生主要为急性支气管炎转变所致, 以中年人群体为主要对象, 患者病程进展缓慢, 以隐潜起病, 以咳嗽、咳痰、肺底部湿性或干性啰音为临床症状与体征。在慢性气管炎发作期间, 具备抗生素的适应证, 通过进一步病原体检测显示感染以副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌最为常见[4]。对于其中存在痰量增多、气急加重、脓性痰等超过2项表现, 即可判定为抗生素的应用指征。当前研究应用常见的抗生素药物主要包括阿莫西林、青霉素、环丙沙星、头孢菌素等。特别是重症感染, 以肺炎克雷伯杆菌、金葡萄球菌、厌氧菌、铜绿假单胞菌等为主的慢性气管炎, 建议采用抗假单胞菌活性β内酰胺类抗生素治疗, 如头孢哌酮、头孢他啶等, 必要时给予氨基糖苷类药物联合治疗[5]。
1.2.3 肺部感染
肺部感染主要是指终末气道、肺泡腔、肺间质等在内的肺实质炎症疾病, 以细菌感染最为常见, 亦可由理化或免疫、药物等引起。临床治疗中, 需依据病原学报告、药敏试验结果酌情选择敏感的抗生素药物。而在临床急诊治疗中, 往往需依据医生临床经验, 比对患者发病季节、年龄、地域、既往病史、病情程度、伴随症状等, 并结合本院肺部感染常见、典型的病原菌种类与耐药性展开判断, 综合选择敏感抗生素治疗, 在病原学检查中表现为阴性或无法完成治疗前病原体分离培养, 仅能依据既往经验用药, 因此存在一定局限性, 如对于门诊、急诊轻中度肺部感染的经验性治疗正确、规范与否, 直接关系到病程与疗程的长短, 也进一步直接影响到疾病的转归。
在院外急性下呼吸道感染病例中, 若炎症已累及下呼吸道, 或出现咳嗽、发热、咳痰等典型的临床症状, 需仔细对咳嗽特点、痰液形状予以判断, 这对于明确致病菌意义重大。在急性下呼吸道感染中又有急性支气管炎、肺炎两种, 致病菌则主要包括流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡他莫拉菌等, 建议使用的抗生素类型包括四环素类、青霉素、林可霉素、氨苄西林、大环内酯类等[6]。对于其中病情较轻者, 年龄不足60周岁, 且未见并发症, 可选择第1代头孢菌素、阿莫西林、多西环素等抗生素治疗;对于其中年龄超过60周岁, 并伴有其他基础疾病者, 以2代头孢菌素、大环内酯类、阿莫西林/克拉维酸钾等治疗;若病情判定为重症患者则建议采用第2代、第3代头孢菌素或β-内酰胺类等药物治疗[7]。此外, 经病理分析可见此类感染患者中以革兰阴性杆菌占比较大, 因此抗铜绿假单胞菌药物的使用意义重大, 如β-内酰胺类、环丙沙星等。
2 感染性腹泻
感染性腹泻好发于≤5岁小儿群体中, 也是导致小儿死亡的主要原因之一。依据临床患儿腹泻病程、年龄、发病时间段、流行情况、大便镜检结果等综合评估最可能的病原诊断[8]。感染性腹泻小儿中2岁以下多以产肠毒素性大肠杆菌多见, 若患儿发于夏秋季, 以水样腹泻为主, 则轮状病毒肠炎可能性更大。患者表现急性水样便在整个腹泻者患者中占比较高, 超过70%以上, 以病毒、产肠毒素性大肠杆菌为主, 多表现为侵袭性细菌感染。临床治疗强调对症治疗与支持治疗为主, 由于腹泻随着病情的严重程度不一, 可能引起患者程度不一的脱水、休克、电解质或酸碱失衡, 引起生命危险。因此对于严重腹泻患儿而言, 其治疗重点在于补充足够水、电解质, 而对于轻中度患者则应加强补液盐的口服。
此外, 因大多数腹泻患者表现为自限性, 其中超过50%患者可于3 d内自行缓解, 因此这也避免了腹泻患者常规抗生素经验治疗。现阶段仍强调依据患者发病情况, 包括年龄、发病场所、病情程度、病程、病原检查等明确后, 予以综合治疗。以社区获得性腹泻为例, 在年龄方面, 成人腹泻以病毒、沙门菌属、大肠埃希菌、志贺菌属、空肠弯曲菌等为致病菌, 对于其中病情较轻者仅需补液即可。中度腹泻则需在补液基础上, 联用抗肠蠕动药物, 如洛哌丁胺、次水杨酸铋等药物治疗;严重腹泻者同样以补液为基础, 首选用药以氟喹诺酮类抗生素为主, 其次可配合磷霉素、多西环素等。相比较成人而言, 婴幼儿腹泻则多以轮状病毒、沙门菌属、志贺菌属、大肠埃希菌、诺沃克病菌为主, 治疗中病情较轻者同样补液即可, 中度或重度则需对症选择新霉素、庆大霉素等抗生素口服治疗。
总之, 急诊内科感染性疾病在我国临床表现出复杂性, 由于疾病类型、病情程度、致病因素、病原菌类型等不同, 其抗生素的应用需重视科学化、合理性选择, 严格遵循抗生素的规范应用, 以期全面降低临床感染率, 提高治疗安全性与疗效。
